Hiporehabilitace jako součást terapie na sexuologickém odd S9 PNK

Mgr. Markéta Holasová, Hipocentrum Psychiatrické nemocnice Kosmonosy

Úvod

Psychoterapie pomocí koní (dále jen PPK) je druh hiporehabilitace, kterému se tým Hipocentra Psychiatrické nemocnice Kosmonosy (dále jen PNK) věnuje od roku 2003. Stejnou dobu probíhají i jednotky PPK speciálně pro skupinu pacientů ze Sexuologického oddělení S9. V ČR je ústavní ochranné léčení u pachatelů, kteří spáchali sexuálně motivovaný trestný čin, vykonáváno v sedmi psychiatrických nemocnicích, pouze tři z nich mají středisko hiporehabilitace. Z toho dvě střediska se v rámci terapie pacientů s diagnózou sexuální deviace aktuálně věnují spíše pracovní terapii u koní. Hipocentrum PNK ve spojení s oddělením S9 tedy nabízí pacientům poměrně unikátní terapeutickou aktivitu s dlouhodobou tradicí. 

Specifika a struktura terapeutické jednotky PPK s odd. S9

Vzhledem k tomu, že soudem nařízená ústavní sexuologická léčba je dlouhodobého charakteru (kolem 12 měsíců i více), lze navázat s pacienty z odd. S9 v rámci PPK dlouhodobou a systematickou spolupráci. Po úvodních hodinách, kdy se seznámí se zázemím, pravidly, bezpečností pohybu kolem koní, samotnými koňmi i týmem a rozhodnou se terapie účastnit, se zavážou k pravidelné a odpovědné docházce (aneb na špatné počasí či náladu se nehraje). Pokud chtějí skupinu opustit, musí to během PPK transparentně vykomunikovat. Většinou není třeba po první hodině příliš pacienty motivovat. Koně a změna prostředí jsou dostatečným motivátorem – většina účastníků PPK dochází pravidelně po celou dobu své léčby. Je tak zajištěna kontinuita a prostor k učení se novým dovednostem i osobnostnímu růstu. Během roku jsou pacienti schopni od nuly pokročit k samostatné práci s koňmi jak ze země, tak ze sedla, získají pracovní návyky, osvojí si vhodné chování u koní, naučí se s koňmi komunikovat a využívat jejich okamžitou zpětnou vazbu na svoje chování. Důraz je dále kladen na spolupráci ve skupině, dodržování pravidel, respektování hranic svých i druhých a autentické vyjadřování emocí a potřeb. 

Jednotka PPK probíhá jednou týdně po dobu dvou hodin s kapacitou 6 osob. Skupinka je polootevřená, členové se většinou po delší dobu nemění. Zkušenější členové obvykle předávají zkušenosti s koňmi těm nově příchozím. Na úvod každého setkání je skupinové sezení, které slouží k naladění, sdílení, jako prostor pro sebevyjádření. Následuje příprava koní do aktivity a samotná aktivita s koňmi. V závěru se opět scházíme ke skupinovému sezení, které slouží pro shrnutí, ventilaci emocí, sebereflexi a zpětným vazbám. Platí stejná pravidla jako v rámci skupinové psychoterapie, což už pacienti znají ze skupin z oddělení. Terapeutka píše každému účastníkovi z hodiny zápis, který pak předává na oddělení. Zápis je pacientovi přístupný a lze s ním pracovat v rámci skupinového procesu. Probíhá i setkávání psychologa a primářky oddělení s terapeutkou pro PPK, je tak zajištěna propojenost a návaznost PPK na terapii na oddělení. 

Psycholog oddělení dr. Jokl o PPK: „PPK je příležitost k svébytnému svobodnému bytí v rámci uzavření na oddělení, je to zpestření, vytržení ze stereotypu. Pacienti jsou otevřenější, klidnější a vyrovnanější, což se přenáší i na oddělení a je i bonus pro personál“. 

Psychoterapeutické aspekty PPK

  • Kůň se chová k lidem podle toho, jak s ním sami zacházejí, neřeší diagnózy, ale momentální postoje a chování v interakci s ním.
  • Tím dává okamžitou srozumitelnou zpětnou vazbu a vymezuje hranice (korekce přebujelého sebevědomí či přílišného tlaku); je třeba dát koni srozumitelné signály a přiměřeně se prosadit (korekce přílišné submisivity).
  • Interakce s koněm vyžaduje přirozenost, otevřenost, čitelnost a srozumitelnost – jak kůň nerozumí, přestává komunikovat a spolupracovat (práce s frustrací, trpělivostí).
  • Kůň – silný motivační činitel – motivace pomáhá stimulovat volní a seberegulační mechanismy potřebné k vykonávání a dokončení jakékoliv činnosti.
  • Prostřednictvím koně se snáze vytvoří důvěra k terapeutovi a okolí:
    • skrze kontakt s koněm navození přiměřených mezilidských vztahů, rozvoj pozitivních vzorců chování,
    • terapeuti jako přirozená autorita k pozitivní nápodobě – obdiv, že umí s koňmi něco víc než oni sami – sociální učení nápodobou,
    • Jízda na koni (zejména první) bývá silným emocionálním zážitkem – na tomto základě se pacienti „terapeuticky otevřou“.
  • Atmosféra během hodin HR bývá uvolněná, pacienti se chovají převážně spontánně a nedochází k takové emoční cenzuře jako třeba v programech na oddělení.
  • Často sociální odmítání a stigmatizace – dostanou důvěru k práci s koňmi, umožnění samostatnosti a zodpovědnosti → nabývání pocitů jistoty, zdravého sebehodnocení.
  • Spojení člověk kůň – silný pozitivní náboj – zlepšení koncentrace pozornosti, schopnost adaptace a kontroly chování, odvedení pozornosti od problémů → uvolnění psychického napětí a zábran.
  • Rozvinutí a poznání své neverbální komunikace – dochází k sociálnímu učení skrze komunikaci s koněm, což je přenosné i na komunikaci mezilidskou; reakce koně jako zrcadlo nevědomých duševních stavů → náhled a možnost změny.
  • Jízda na koni – je třeba se sžít s pohybem koně, což podporuje rozvoj tělesné aktivity a tím i duševní aktivity (deprese).
  • jízda na koni vyvolá tělesné a svalové uvolnění a tím i rozplynutí potlačujících mechanismů (psychosomatika).
  • Houpavý pohyb – (prenatální pocity při pobytu v děloze) – přirozeně uklidňující vliv.
  • Při samostatné jízdě na koni člověk vidí svět shora a má pocit že je pánem situace, svobody, že je schopen řídit svůj vlastní osud – „má to v rukách jen on“.
  • Nutná spolupráce ve skupině učí pomáhat jiným a nechat pomáhat sobě – kolektivní aktivita pomáhá zvyšovat toleranci a odstraňovat projevy agresivity.
  • získání celé řady nových zkušeností a poznatků, které rozvíjí myšlení a oblast zájmů (není výjimkou, že po ukončení hospitalizace, koně jako záliba přetrvávají).
  • Kůň je archetypem síly; kdo se s ním naučí pracovat a zvládne ho, může také zvládnout sám sebe.
  • Nácvik empatie – rozvíjení schopnosti rozpoznávat a hodnotit u sebe i druhých emoce a jejich vyjadřování.
  • Změna postojů prosociálním směrem (nezištná výpomoc Hipocentru při akcích apod.). 

Kazuistika

Oldřich, 65 let, ZŠ, horník v uranových dolech, má syna, vnoučata, přítelkyni. 19 měsíců v PNK (zde prvně), překladem z PN Horní Beřkovice, kde již 4 roky, opakovaně ve výkonu trestu – celkem asi 35 let, poprvé trestán v 15 letech. Anamnesticky patologická agrese, konflikty se spolupacienty, smíšená porucha osobnosti. Na PPK docházel 12 měsíců – 100% účast, až do propuštění do ambulantní péče. Nulové zkušenosti s koňmi. Očekává od PPK časovou náplň – smysluplná aktivita, naučit se něco nového. Po první hodině verbalizuje pohodu, uvolnění, respekt ke koním, v poslední době se snaží i o respekt k lidem a hlídá si své hranice (snaží se pracovat s vlastní agresí), přesto nonverbálně málo čitelný, což zrcadlí i kůň. Též patrná tenze, ztuhnutí při práci ze země i v sedle, postupné uvolnění. Až při pozdější soutěži s poníky dochází k uvolnění spontaneity, puštění masky „nad věcí, pod kontrolou“, nabytí pozitivní energií, poté více sdílný a otevřený i v úvodních skupinách.  Nejprve nutno připomínat pochválit a odměnit koně, což je v závěru samozřejmostí. Ztotožňuje se s dominantním koněm, vyhledává práci s ním „pořádnej chlapák, i když trochu protivnej“. Ve skupině má přirozenou autoritu, jde vzorem do aktivit jako první, prokazuje odvahu. Velmi soutěživý, během kooperace dominantní, snaha zvítězit, v zápalu se zlobí na spoluhráče, což dokáže zpětně reflektovat, přijmout prohru. Asi v polovině docházky se účastní Jezdeckých her, kde soutěží i pomáhá s organizací – bylo pro něj významné být součástí, ne vyhrát, z atmosféry, nadšení ostatních a pospolitosti byl dojatý. Nálada se lepší po příchodu na PPK „přeladím se do jiného modu, nemusím se tady hlídat“, přetrvávají obtíže popsat své prožitky a emoce – „dobrý“  – na toto slovo uvaleno embargo. Postupně se i díky ventilaci frustrace a přiměřené zlosti, učí připouštět, prožívat i verbalizovat emoce – s koňmi poté uvolněný, klidný srozumitelný → když nepotlačuje emoce, je čitelnější, koně lépe spolupracují. Začíná si připouštět i to, že se mu něco nedaří (kůň vedl jeho), otevřenější zpětným vazbám, na příště rozhodnutý být důsledný ale citlivý a nevzdat se (nenechat se vodit). V druhé polovině docházky je při relaxaci na koni poprvé schopný naprostého uvolnění, spočinutí, popisuje prožitky důvěry a splynutí s koněm v harmonii (dojat k slzám – i tyto pocity si může připustit a nepovažovat je za slabost). Postupem času velmi otevřený, mluví o svém soukromí, o dovolenkách, plánech, o frustraci z některých situací na oddělení. Koncem docházky velmi otevřeně popisuje svoji duševní proměnu „byl jsem těžkej kretén, myslel jsem si, že mi patří svět, ale už je to jinak“. V závěru integruje libé i nelibé pocity, svoje silné i slabé stránky, váží si blízkosti s koňmi, oceňuje, že terapeutky mu dávaly důvěru, věřily mu, že to zvládne – to jinak v životě postrádal. Skrze somatické obtíže přináší téma vlastní existence, konečnosti, blízkost smrti, i díky čemuž prodělal vnitřní přerod – potřeba naplnění života, začít (konečně) žít dobrý život. Reflektuje, že takto své nitro běžně neodhaluje, pocity úlevy. V závěrečné reflexi zmiňuje, že z prvotních pocitů bezmoci se postupně naučil důvěřovat sobě i koním, respektovat koně a vážit si jich, na místo potřeby získat nad nimi moc. Dále díky vztahu, důvěře a respektujícímu zacházení ze strany terapeutek, dle slov Oldřicha, došlo k zmírnění jeho psychických obtíží a vymizení agresivní výbušnosti v situacích bezmoci, nezdaru a frustrace.

Závěr

Psychoterapie pomocí koní v Hipocentru PNK je již tradiční, pravidelnou a přínosnou součástí komplexní terapie na sexuologickém oddělení S9 PNK. Dlouhodobá docházka na hodiny PPK je pro pacienty nejen příležitostí k odreagování se a naučení se nových dovedností, ale má i značný psychoterapeutický potenciál.

Hlavní zdroje

Černá Rynešová, P. Když kůň léčí duši, aneb metodika hiporehabilitace zaměřená na klienty s duševním onemocněním. Pardubice: Direkte 

Zvěřina,J., Weiss,P. Doporučené postupy v terapii parafilních sexuálních delikventů. MZ ČR 

www.hiporehabilitace-cr.com

Komentáře

Přidat komentář