KASUISTIKA – Majoránek, z.s.

KASUISTIKA

Iniciály: A. K.

Pohlaví: žena

Nar.: 1973

Diagnóza: Hemoragické CMP s levostrannou těžkou parézou až plegií (duben 2015)

Anamnéza:

Rozvedená, dva synové 21 a 23 let (zdrávi), bydlí společně, starají se o ni. Bydlí v rodinném domu bez schodů, po celém domě bezbariérový přístup.

Výška: 170 cm

Hmotnost: 75 kg

Vstupní vyšetření: 17. 3. 2019

Kineziologické vyšetření: 

LDK: akrálně těžká spastická paréza až plegie (občas sv. záškub v mm. extensores dig., plegie m. tibialis anterior i mm. peronei, paréza v mm. flexores dig.), pasivní hybnost extenze do 90°, flexe pas. 25°, pas. everze 10°, pas. inverze 30°. 

Orientační svalový test: Lasseque udrží bilaterálně.

PDK v normě hybností i svalovou silou.

LHK: pěst s lehkou pomocí zvládne, stisk výrazně oslaben, neudrží nic v ruce. Jemná motorika stále zhoršena, semiflexe prstů (lze pasivně protáhnout). Pasivní hybnost levé ruky v normě, lehce omezení pas. hybnosti LRK.

Orientační svalový test: sama nezvládne elevaci, pouze s pomocí. Souhyb s lopatkou.

Pánev – zvládne elevaci na kratší dobu, pánev relativně stabilní. Sed s pomocí, udrží stabilní sed na kratší dobu bez opory. Stoj s lehkou pomocí, udrží krátkodobě stabilně, s oporou zvládá chůzi po místnosti bez výraznějšího podklesu DKK.

Řeč setřelá, občas méně srozumitelná, přetrvává paréza až plegie N. facialis l. sin. Reaguje adekvátně, povelům a komunikaci rozumí bez obtíží.

Jezdí pasivně na mechanickém vozíku, zvládne krátkodobý přesun včetně fáze stoje s lehkou oporou. Na vozíku udrží sed s oporou za zády.

Pravidelně cvičí, chodí do bazénu, výrazné celkové zlepšení oproti minulému roku. Před 2 lety absolvovala léčbu kmenovými buňkami, od té doby dle syna postupné zlepšování stavu. Chodí 1x týdně k logopedce, 1x týdně na fyzioterapii. 

Cíl terapie:

Uvolnit spastické svalstvo, stimulovat lepší funkci nervového a svalového aparátu, aktivně ovlivnit posturální funkce, zlepšit jemnou motoriky ruky (úchyt u madel, vylepšení), podpořit stabilitu pánve a trupu. Posílit HSS, aktivovat správné zapojení dechových svalů. Ovlivnit zkřížený lokomoční vzor.

Návrh terapie: Sed samostatný s držením se, postupně s částečným přidržením a bez držení (více zapojení HSS), terén rovný, později do kopce a z mírného kopce. 20 minut, kůň Eliška (Hafling, 11 let). Tempo v kroku střední až vyšší, z kopce nižší. Použití jednoduchých madel. Zprvu docházka 1x týdne odpoledne (pondělí), později 2x týdně (pondělí, středa) – klientka reaguje mnohem lépe na pravidelnou a častější hipoterapii. Pomůcky na vylepšení držení madla levou rukou. Tým: vodič, fyzioterapeut, asistent.

Nasednutí z rampy (vyjetí s vozíčkem na rampu), s pomocí do stoje a přesunutí s pomocí na hřbet přistaveného koně. Sesednutí za pomoci syna bez rampy, snesení klientky přímo z koně.

Kůň Eliška je zvolen z důvodu výrazného pohybu hřbetu ve všech směrech (vertikální, horizontální, transverzální) kvůli uvolnění spastického a zároveň stimulaci pohybu svalstva pánve, trupu a levostranných končetin. Terén zprvu rovný, lesní cesta s tvrdším povrchem, otáčení se na obě strany pro vyrovnávání obou polovin těla, může být častěji doprava. Důležité je zaměřit se na vnímání obou polovin těla, uvědomění si orientace v prostoru – polohocit, pohybocit, držení pánve, posilování HSS, správné držení těla.

Průběh terapie:

1) 8. dubna 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed s pasivním přidržením L ruky a trupu

Klientka se prvně po delší době bojí, ale z rampy nasedá za pomoci na koně bez větších obtíží. Problémem je slabá síla úchopu prsty a palcem P ruky, je nutné pasivně přidržovat. Zkraje je klientka nestabilní, nezbytnost neustálé kontroly a povely a dotykem navozování správného držení těla. Klientka sklouzává často k levé straně, nutné zastavovat a pasivně porovnávat. Občas záklon, po upozornění aktivně srovnává.

2) 15. dubna 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed s přidržením L ruky a trupu

Subjektivní potíže po minulé hipoterapii nebyly žádné, klientka je spokojená. Dnešní terapii absolvuje mnohem lépe, méně se bojí, výrazně snadněji se udrží na hřbetu koně, velmi zlepšena stabilita sedu. Používáme pomůcku na snazší udržení se madla levou ruky, která se osvědčuje. Občasné srovnávání sedu (mírné sklouzávání doleva, někdy i doprava), ale klientka se dnes srovnává aktivně sama. Po asi ¾ terapie se klientku snaží dostat do hovoru přítomná známá, což klientku zbavuje soustředění a začíná být nestabilní.

22. 4. – Velikonoční pondělí, není hipoterapie

29. 4. – hipoterapie zrušena z důvodu silného deště

6. 5. – terapie vynechána klientkou z rodinných důvodů

13. 5. – hipoterapie není z důvodu konání intenzivního kurzu v Písku, kterého se klientka neúčastní

3) 20. května 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed s přidržením L ruky a trupu

Dnes klientka unavená (dle syna po předchozí cvičební zátěži doma), neudrží příliš dlouho vzpřímený sed, často sklouzává do záklonu nebo do kyfózy Th p. s předsunutým držením hlavy a ramen, HSS dnes oslabený. Zpočátku opět strach z jízdy, ale překonává ho. LHK držena spíše pasivně s pomůckou. I přes svoji snahu klientka na delší dobu nezvládá správný sed, ani se plně nesoustředí.

4) 27. května 2019 Kůň Eliška, 15 – 20 minut, samostatný sed s přidržením

Klientka zprvu drží správný sed, občas s náklonem doleva či doprava, levá ruka bez významného stisku, nutnost pasivního přidržování na madlech (dnes větší madla, vyhovují). Posturální a abdominální svalstvo klientka zapíná, občas nesoustředěnost, lehce předsun hlavy (po upozornění srovnává). Terapie dnes o něco kratší (několik minut), klientka je již unavena a nezvládá HSS. Také s ohledem na Elišku nutnost ukončit terapii o několik minut dříve.

Intenzivní 3denní terapie: 31. 5. 2019 – 2. 6. 2019, 2x denně

Návrh terapie: Pokračování v předchozí terapii – kůň Eliška, samostatný sed s držením se madel a asistencí přidržování levé ruky a trupu dle potřeby.

Cíl hipoterapie: Nácvik stability, ovlivnění HSSp., zvýšení svalové síly levostranných končetin a trupového svalstva, uvolnění spastického svalstva, uvědomění si orientace v prostoru, polohocitu, pohybocitu. Zlepšení úchopu ruky a jemné motoriky.

Terapie 2x denně, první den pouze 1x denně z časových důvodů klientky.

Závěr a zhodnocení hipoterapie po intenzivní terapii: 

Samostatný sed na hřbetu koně výrazně zlepšen, většinu času pánev stabilní, nutná pouze korekce správného držení těla (horní část trupu). Levá ruka nutnost pasivního přidržování na madle, ruka většinu času bez větší aktivity klientky (nesoustředí se na ni).

Dále pokračování v ambulantní docházce:

5) 3. 6. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením

Klientka po intenzivních 3 dnech hiporehabilitace, ale i dnes zvládá terapii dobře. Po počáteční nerovnováze klienta srovnává, pánev je zcela stabilní, dobře zapíná HSSp., občasné zakolísání na obě strany (méně než předchozí terapie). Obrátky zvládá lépe, později sedí velice vyrovnaně, zatěžuje stejně obě strany. Porovnávání nutné spíše v oblasti Th a Cp., důraz na posílení mm. rhomboidei a srovnání předsunu hlavy.

6) 10. 6. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením

Od začátku klientka sedí velice dobře, pánev stabilní, HSSp. výborně zapíná. Mírné občasné náklony vpravo či vlevo, ale oproti minulé terapii opět pokrok i v obrátkách, kdy se pouze jednou více vychýlí horní částí těla do strany. Schopná udržet sama zatížení na obou polovinách těla stejně. Pouze několikrát srovnáváme držení horní části těla (lopatky, předsun hlavy). Dnes klientka bez obtíží takto vydrží až do konce terapie.

7) 17. 6. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením

Správné držení těla, pouze s občasným poukazováním na srovnání horního VDT (předsunuté držení hlavy a uvolnění lopatek). Začlenění ergoterapie (stříhání větve). Stabilita klientky se stále zlepšuje.

8) 24. 6. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením

Držení těla a stability v normě, dnes lehce předozadní výkyvy (břišní a zádové svalstvo, HSSp), ale snaží se srovnávat. Polovina zatáček lehce nestabilní v sagitální rovině, ale udrží se na koni samostatně, není nutnost zasahovat s pasivním držením. Změna oproti minulým terapiím – po aplikaci stimulačním přístrojem dnes klientka viditelně lepší hybnost levého palce, náznaky silnějšího svírání madla v opozici a flexi palce.

1. 7. 2019 – omluvena pro nemoc

8. – 15. 7. 2019 – není hipoterapie (intenzivní týden, kterého se klientka neúčastní)

9) 17. 7. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením. Režim 2x týdně (pondělí, středa)

Po 3týdenní přestávce klientka velmi nestabilní, nedrží správně těžiště těla, přetahuje neustále zátěž na pravou stranu. Psychicky nervózní, bojí se, ale ke konci již lepší, podařilo se lépe vycentrovat těžiště těla. V zatáčkách by bez vnější pomoci pravděpodobně spadla. Závěr již dobrý, při srovnání zátěže obou polovin těla ale nemá sílu na udržení horní části těla (C, Th páteř, anteverze hlavy). Celkově dnes horší, ale klienta tento stav po delších pauzách hipoterapie mívá.

10) 22. 7. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením

Spolupráce výborná, klientka mnohem lépe zapojuje HSSp., jen nutno porovnávat horní část těla (mm. rhomboidei, předsunuté držení ramen a hlavy). Zatáčky přiměřené, občas méně stabilní, ale udrží se sama.

11) 24. 7. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením

Vynikající stabilita, udrží se velmi dobře i v zatáčkách, jen lehce porovnávání horní části těla. 

12) 29. 7. 2019, 17:30 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením. ZMĚNA TRASY (terén z kopce a do kopce).

Klientka se bez obtíží udrží na koni, pánev stabilní, stabilita je poměrně dobrá, občas nutnost vyrovnávat předozadní tendence, někdy frontální. Zkouší se širší otáčky kvůli Elišce a postupně se přidává jízda do mírného kopce a z kopce (klientka velice dobře zvládá). Klientka začíná více trénovat samostatné držení se oběma rukama madel, protože v levé ruce se již projevuje zlepšení svalové síly – při jízdě se krátkodobě zvládne držet levou rukou (nejvíce palec s ukazovákem, zapojuje se i prostředník).

31. 7. 2019 – zrušena terapie z důvodu počasí

13) 5. 8. 2019, 18:00 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením

Pánev stabilní, občas náklony do stran, ale klientka se již udrží sama. Trénink úchopu levé ruky (chvíli zvládá, je pro ni těžké srovnávat držení těla a zároveň trénovat ruku). Terén zvládá dobře, obtížnější z kopce.

7. 8. 2019 – omluvena ze zdravotních důvodů 

12. 8. 2019 – zrušeno (déšť)

14) 14. 8. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, sed s přidržením

Klientka stabilní, těžiště správné, trénink zlepšení úchopu levou rukou. Držení těla dobré, korekce spíše horní části těla, zprvu také nácvik správného zatížení obou polovin těla nastejno. Terén zvládá, subj, těžší z kopce.

15) 21. 8. 2019, 17:30 Kůň Eliška, 20 minut, terén rovina + kopec, z kopce

Klientka lehce nervózní, nutnost delší chvíli stabilizovat pánev, dále výkyvy horní části těla do všech stran – ale udržitelné s lehkou pomocí. Trénink levé ruky na úchop, dnes se příliš nevede, klientka se hůře soustředí.

16) 26. 8. 2019, 17:30 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed

Stabilita a centrace těžiště velice dobré (jen lehké upozorňování zkraje na přenesení zatížení nalevo), psychická koncentrace, HSS dobrý, dnes jen menší výkyvy horní části těla do kopce a z kopce. Levou ruku příliš nepoužívá, nesoustředí se na ni během jízdy.

17) 2. 9. 2019 (úterý) Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed

Pánev stabilní, centrovaná, HSS velice dobrý, korekce pouze horní části těla. Výkyvy do stran minimální, pouze při chůzi z kopce a do kopce. Chvíli zkoušena stabilita s držením se jednou rukou.

18) 4. 9. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed

Stabilní sed, drobnější výkyvy horní části těla, dnes velice dobře koriguje sama. Trénink stability s držením se jednou rukou, trénink držení levé ruky madla s větší silou.

19) 10. 9. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed

Sed zprvu méně stabilní, nervozita klientky i koně, brzy srovnáno do klidné terapie. Držení těla celkově vyhovující, lehká korekce horní části a držení se levé ruky. Chvílemi trénink držení se více samostatně, více i pro nutnost použití levé ruky. Zlepšení v terénu z kopce.

20) 11. 9. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed

Dobré postavení pánve, centrace a stabilita velmi dobrá, jen mírné výkyvy v horní části trupu, ke konci unavenější oblast Th p., mezilopatkových svalů. Levá ruka mírné zlepšení na úchop madla.

21) 1. 10. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed

Klientka po operaci úpravy obličejových svalů, cítí se dobře. Dnes velmi dobrý stabilní sed, s lehkými výkyvy laterálně při jízdě z kopce. Zlepšení držení horní části těla. Krátký trénink bez opory jedné ruky.

22) 7. 10. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed

Sed velice dobrý, stabilní, zapojuje lépe také horní část těla. Mnohem lepší zařazování opory i levé ruky, chvílemi jede zcela samostatně (úchop palce silnější, udrží se madla).

23) 14. 10. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed

Stabilní sed, trénink zprvu s lehkým přidržením levého zápěstí a chvílemi více držení prstů ruky, poté již klientka jede samostatně s jištěním, je schopna několik minut udržet madlo za pomoci palce a několika prstů. Není to ještě sevření plné pěsti, ale již se blíží. Dále krátký trénink s vyřazením zrakové kontroly a uvědomění si pohybu v sedle – zvládá velice dobře.

24) 16. 10. 2019 Kůň Eliška, 20 minut, samostatný sed

Sed zprvu lehce nestabilní, po krátké chvíli srovnán, již se může jezdit s lehkým přidržením zápěstí, občas korekce levé ruky při sevření madla. Trénink bez zrakové kontroly na rovném úseku.

Závěrečné vyšetření:

Datum: 16. 10. 2019

LHK: výraznější zlepšení svalové síly, krátkodobě udrží pěst a háček; síla stisku velice zlepšena. Chvílemi zvládne samostatný sed na hřbetě koně bez pomoci, jen s vlastním držením se madel. Lehký spasmus prstů a palce LHK ještě přetrvává, lze pasivně protáhnout. 

LDK: paréza akra, po terapii jsou spastické DKK uvolněnější.

Pánev mnohem stabilnější, na hřbetě koně viditelně výrazně stabilnější, udrží se beze změny i při pohybu v terénu. Klientka se aktivně srovnává, občas ještě VDT v horní části těla, lehce přetrvává anteflexe hlavy. Zlepšení HSSp. a svalové síly dolních fixátorů lopatek.

Řeč zlepšena (st. p. operaci obličejových svalů v srpnu), ještě není plně v normě. Reakce na povely naprosto adekvátní.

Sed bez obtíží bez opory, vstávání ze sedu do stoje lépe s pomocí, stoj zlepšen, ještě s oporou. Chůze je možná s oporou na kratší dobu.
Závěr: Klientka se za období duben – říjen výrazně zlepšila, fyzicky i psychicky, hipoterapie měla podstatný vliv na zlepšení stavu klientky. V porovnání dubna, kdy se s obtížemi udržela na hřbetě koně (byla nutná asistence), v říjnu již zvládala samostatný sed bez asistence a krátkodobě dokonce zcela samostatný sed (s držením se levou rukou). Nasedání a sesedání ze hřbetu koně (z vozíčku nasedat z rampy, sesednutí zajistil syn přímo z koně) jsme neměnili z hlediska bezpečnosti klientky i koně.

Komentáře

Přidat komentář